Кардиальный амилоидоз
Кардиальный амилоидоз - это тяжелое системное поражение миокарда, при котором амилоидные фибриллы инфильтрируют сердечную мышцу, проводящие пути и клапанный аппарат. В результате сердце теряет способность к полноценному расслаблению в диастолу, что приводит к рестриктивной гемодинамике и быстро прогрессирующей недостаточности кровообращения. Наиболее частые формы - первичный AL-тип (на фоне плазмоклеточной дискразии) и транстиретиновый ATTR-тип (наследственный или возрастной). Заболевание долгое время маскируется под другие кардиопатологии, а после появления развернутой симптоматики прогноз становится крайне неблагоприятным: без специфического лечения средняя выживаемость составляет около года.
Возможные синонимы: амилоидоз сердца, сердечный амилоидоз
Клинические проявления
Ранние симптомы кардиального амилоидоза неспецифичны: повышенная утомляемость, небольшая одышка при привычной физической нагрузке, редкие эпизоды сердцебиения. По мере накопления амилоида диастолическая дисфункция нарастает, и на первый план выходят симптомы застоя по большому и малому кругам кровообращения:• Набухание и пульсация шейных вен.
• Увеличение печени, появление асцитической жидкости.
• Симметричные отеки нижних конечностей, устойчивые к диуретикам.
Одновременно снижается сердечный выброс, что проявляется головокружениями, предобморочными состояниями, похолоданием кистей и стоп. Характерная особенность - отсутствие существенного расширения полостей сердца на рентгенограмме (кардиомегалия возникает лишь в самой финальной стадии). Аускультативно тоны приглушены, иногда выслушивается шум трикуспидальной регургитации. Аритмии (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия, блокады ножек пучка Гиса) встречаются более чем у половины больных и могут быть первым проявлением болезни. В терминальной фазе присоединяется систолическая дисфункция и развивается рефрактерная сердечная недостаточность.
Причины кардиального амилоидоза
Этиологическая классификация кардиального амилоидоза базируется на типе откладывающегося белка.• AL-тип (первичный, иммуноглобулиновый): возникает при клональных заболеваниях плазматических клеток - миеломной болезни, макроглобулинемии. Амилоид образуется из свободных легких цепей иммуноглобулинов.
• ATTR-тип (транстиретиновый): подразделяется на наследственный (мутации в гене TTR, передающиеся по аутосомно-доминантному типу) и дикий, или сенильный (развивается у мужчин старше 70 лет без генетических дефектов).
• AA-тип (вторичный, воспалительный): поражает сердце исключительно редко, преимущественно при очень длительном и активном системном воспалении (например, ревматоидный артрит с висцеритами).
• Изолированный атриальный амилоидоз: локальное отложение амилоида только в предсердиях, обычно не вызывает гемодинамически значимых нарушений.
Факторами риска служат пожилой возраст (особенно старше 70 лет), мужской пол, наличие хронических воспалительных заболеваний или семейный анамнез полинейропатии.
Диагностика кардиального амилоидоза
Распознавание патологии базируется на сочетании эхокардиографических, электрокардиографических и лабораторных данных. При эхокардиографии выявляют:• Концентрическое утолщение стенок левого желудочка (более 12–15 мм) при нормальном или уменьшенном объеме полости.
• Диастолическую дисфункцию I–II типа.
• Мелкозернистую, «блестящую» эхогенность миокарда.
ЭКГ показывает низкий вольтаж комплексов QRS в грудных отведениях - патогномоничный, но не обязательный признак. Нередко регистрируются псевдоинфарктные зубцы Q.
Лабораторные маркеры и анализы при кардиальном амилоидозе:
• Значительное повышение NT-proBNP (часто в десятки раз выше нормы) при отсутствии выраженной гипертрофии.
• Определение свободных легких цепей в сыворотке и моче (при подозрении на AL-тип).
• Генетическое исследование для выявления мутаций транстиретина.
Золотой стандарт - эндомиокардиальная биопсия и поляризационной микроскопией. Однако из-за инвазивности все чаще применяют неинвазивные методы: сцинтиграфию с технецием-99m-пирофосфатом (чувствительность для ATTR-типа достигает 97%) и МРТ сердца с отсроченным контрастированием (субэндокардиальное или трансмуральное накопление контраста).
Методы лечения
Лечение кардиального амилоидоза складывается из специфического воздействия на синтез белка-предшественника и поддерживающего лечения сердечной недостаточности. При AL-варианте проводят химиотерапию по схемам с бортезомибом, циклофосфамидом и дексаметазоном, а у отобранных пациентов - высокодозную терапию с трансплантацией аутологичных стволовых клеток. При ATTR-типе используют:• Стабилизаторы нативной структуры транстиретина - тафамидис (замедляет распад белка и его отложение).
• Генно-инженерные препараты - патисиран и инотерсен, подавляющие синтез мутантного транстиретина на уровне РНК.
Сердечная недостаточность при амилоидозе требует осторожного подхода: бета-блокаторы и ингибиторы АПФ часто противопоказаны, так как снижают и без того низкий сердечный выброс и могут спровоцировать коллапс.
Основные лекарства:
• Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) в высоких дозах для борьбы с застоем.
• Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) при контроле калия.
• Амиодарон при фибрилляции предсердий (дигоксин используют с осторожностью из-за риска интоксикации).
При выраженных брадиаритмиях и синкопальных состояниях показана имплантация электрокардиостимулятора. Трансплантация сердца выполняется крайне редко из-за системного характера болезни, но может быть рассмотрена у молодых пациентов с изолированным ATTR-типом. Современная специфическая терапия (тафамидис, патисиран) позволяет значительно замедлить прогрессирование и увеличить продолжительность жизни, особенно при раннем начале лечения.