Аневризма печеночной артерии
Аневризма печеночной артерии - это локальное мешотчатое или веретенообразное расширение общего, собственного или внутрипеченочного сегмента артерии, несущей кровь к печени. Среди всех висцеральных аневризм она занимает второе место по частоте (после селезеночной) и составляет около 20%. Наибольшую опасность представляет разрыв, который происходит у 20-40% пациентов и сопровождается обширным внутрибрюшным кровотечением с летальностью 35-40%. Заболевание чаще дианостируется у женщин старше 40 лет.
Симптомы аневризмы печеночной артерии
До 50% аневризм протекают бессимптомно и находят случайно при УЗИ брюшной полости.При наличии клиники типичны:
• Периодические ноющие или тупые боли в правом подреберье, эпигастральной области, которые могут отдавать в спину в спину.
• Тяжесть после еды, тошнота, метеоризм (сдавление соседних органов).
• При вовлечении желчных протоков - желтуха, кожный зуд, обесцвеченный кал (синдром Мириззи).
• При тромбозе или эмболии дистальных ветвей - ишемия печени (повышение АЛТ, АСТ).
Разрыв проявляется внезапной острой болью в животе, падением давления, коллапсом, перитонитом - требует экстренной лапаротомии.
Осложнения:
• Разрыв аневризмы с гемоперитонеумом.• Тромбоз просвета с инфарктом печени.
• Аортально-печеночный или билиарный свищ (желчные колики, гематемезис).
• Хроническая ишемия гепатоцитов с развитием фиброза.
Причины аневризмы печеночной артерии
Основные этиологические факторы делятся на врожденные и приобретенные. Чаще всего причина - медионекроз и атеросклероз.К провоцирующим условиям относят:
• Атеросклероз (60-70% случаев у пожилых).
• Васкулиты (узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки).
• Инфекции (микотические аневризмы при бактериальном эндокардите, сальмонеллезе).
• Кистозный медионекроз (при синдромах Марфана, Элерса-Данлоса).
• Травматические (после чрескожных вмешательств на печени, холецистэктомии).
У трети пациентов причина остается идиопатической.
Диагностический поиск
Диагностика аневризмы печеночной артерии находится в компетенции гастроэнтеролога, ангиохирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга. Ключевой метод – компьютерная томография брюшной полости с ангиографией с применением контраста. Она позволяет визуализировать аневризму, ее размеры, наличие тромбов, отношение к воротной вене и желчным путям.Альтернативные методы:
• МР-ангиография - при аллергии на йод.
• Селективная ангиография чревного ствола - предпочтительна для планирования эндоваскулярного лечения.
• УЗИ (дуплексное сканирование) - скрининг у пациентов с высоким риском.
При подозрении на аневризму печеночной артерии могут быть назначены анализы: печеночные пробы (билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ), маркеры воспаления (СРБ, прокальцитонин), при подозрении на васкулит - антинейтрофильные антитела.
Лечение аневризмы печеночной артерии
Все бессимптомные аневризмы размером >20 мм подлежат лечению из-за высокого риска разрыва. При меньших размерах (10-20 мм) - ежегодное УЗИ/КТ наблюдение.Варианты оперативного лечения:
• Эндоваскулярная эмболизация (установка микроспиралей) - метод выбора, особенно при микотических или псевдоаневризмах.
• Стентирование (покрытым стентом) - при аневризмах без узкой шейки.
• Открытое хирургическое иссечение с реконструкцией (протезирование или шунтирование) - при больших аневризмах, вовлечении висцеральных ветвей, неудаче эндоваскулярного лечения.
После эмболизации назначают антиагреганты (клопидогрел) на 6 месяцев, контрольную КТ через 3 и 12 месяцев. Пациенты с нелечеными мелкими аневризмами наблюдаются пожизненно. Своевременное лечение снижает риск разрыва до 2-5% (против 30-40% при естественном течении).