Аневризма левого желудочка
Аневризма левого желудочка - это ограниченное, истонченное и неспособное сокращаться выпячивание стенки сердца. В 95% случаев она возникает после обширного инфаркта миокарда, когда зона некроза замещается рубцом, не выдерживающим внутрижелудочкового давленияь (постинфарктное выпячивание миокарда).
Патология нарушает насосную функцию сердца, создает условия для тромбообразования и жизнеугрожающих аритмий. Заболевание может длительно протекать малосимптомно, но при прогрессировании быстро приводит к сердечной недостаточности. Патология требует пожизненного наблюдения кардиолога и своевременной коррекции.
Клинические проявления
Жалобы и симптомы при аневризме левого желудочка зависят от размера выпячивания, сохранности сократительной способности окружающего миокарда и наличия тромбов. На начальных этапах пациент может отмечать только быструю утомляемость и незначительную одышку при подъеме по лестнице.По мере ухудшения гемодинамики присоединяются:
• Одышка в покое, усиливающаяся в положении лежа.
• Сердцебиение, перебои, приступы пароксизмальной тахикардии.
• Давящие или жгучие боли за грудиной при нагрузке (стенокардия).
• Головокружения, синкопальные состояния при падении сердечного выброса.
Характерен застой по малому кругу: влажные хрипы в легких, ортопноэ.
Возможные осложнения:
• Системная тромбоэмболия (инсульт, инфаркт почки, острая ишемия конечности) из-за отрыва пристеночного тромба.
• Желудочковые тахиаритмии, вплоть до фибрилляции желудочков.
• Хроническая сердечная недостаточность
• Разрыв аневризмы (редко, но с высокой летальностью).
Этиология и механизм развития
Ведущий этиологический фактор - трансмуральный инфаркт миокарда с вовлечением более 20% толщины стенки. Рубцовая ткань не эластичнна и под действием систолического давления постепенно выпячивается.К предрасполагающим условиям относят:
• Отсутствие реперфузии (позднее проведение тромболизиса или ЧКВ).
• Наличие артериальной гипертензии в постинфарктном периоде.
• Повторные инфаркты, увеличивающие зону повреждения.
• Редкие причины аневризмы левого желудочка: саркоидоз, системные васкулиты, врожденные дисплазии, травмы грудной клетки.
Выявление заболевания
Диагностика аневризмы левого желудочка требует обследования у кардиолога и кардиохирурга. Ключевой метод - эхокардиография (ЭхоКГ) с допплеровским картированием. Она выявляет зону акинезии или дискинезии, истончение стенки, соотношение диаметра аневризмы к диаметру полости.При необходимости назначают:
• МРТ сердца - лучший метод для оценки жизнеспособности миокарда и точного объема выпячивания.
• КТ-ангиографию коронарных артерий - для планирования реваскуляризации.
• Холтеровское ЭКГ-мониторирование - для выявления пароксизмов аритмий.
• Анализы при аневризме левого желудочка: тропонины, NT-proBNP, коагулограмма, липидограмма.
Лечение аневризмы левого желудочка
Консервативная терапия показана при малых аневризмах без тромбов и аритмий: бета-блокаторы (бисопролол, карведилол), ингибиторы АПФ (рамиприл), варфарин или апиксабан (при фибрилляции предсердий или тромбе), статины. Диуретики - при застойной недостаточности.Хирургическое лечение (аневризмэктомия) выполняется при:
• Рефрактерной сердечной недостаточности.
• Желудочковых тахиаритмиях, не купируемых медикаментозно.
• Тромбоэмболиях на фоне адекватной антикоагуляции.
• Быстром росте аневризмы.
Операция заключается в иссечении рубцовой ткани и пластике желудочка (метод Дора, Жатене). После вмешательства прогноз значительно улучшается, но сохраняется пожизненный риск аритмий и недостаточности.